透析開始前に体重を測定した。体重計から降りる際、後方に他の患者が数人並んでいたため、体重計の前方の隙間から出ようとしたところ、コードに引っかかり転倒した。

体重計の設置場所や設置方法（向き）が適切でない。コードの長さ、コードが床に固定されていない。

体重計の前にラインを引き、ラインより後ろで測定を待ってもらうようにする。スタッフ1名が体重測定に立ち合い、患者を誘導する。