公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 44

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
エスカレーター
【関連したもの】
杖、エスカレーター
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
A . 患者による使い方・置き方のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

転倒

詳細
(外来エスカレーターでの患者の転倒)外来患者が杖や松葉づえを使用した状態でエスカレーターを使用し、バランスを崩し転倒する事例が10件/年程度ある。エスカレーター近くにエレベーターがあるが、転倒した患者に聞くと「エスカレーターの方が早いと思った」とのことで使用していた。高齢者一人で転倒する事例も多いが、付添の家族を巻き込んだ転倒事例もある。
考えられる要因

高齢者が荷物や杖を使用した状態で動いているエスカレーターに乗る際にバランスを崩す。患者からは「エスカレーターの速度が速い」との意見もある。すぐ近くにエレベーターもあるが、気付かない。

対策

ポスターの掲示で、エレベーターの使用を呼びかける注意喚起のポスターを掲示しているが、転倒転落事例は減少しない。施設課との検討もしているが、エスカレーターとしての速度は標準であるが、高齢者利用が多く、病院としてのエスカレーターという視点からみると速度変更が必要かもしれないが、費用的にみるとすぐには実施できない現状がある。

資料

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