公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 51

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
階段
【関連したもの】
段差
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

階段の段差に気が付かず転倒し骨折した。

詳細
当院の1階には外来・救急外来・医事課があり、地下1階にはコンビニエンスストアやレストランがある。地下フロアにはテーブルや椅子、ソファを置き、患者・家族がくつろげるスペースとなっている。地下へはエレベーター又は、階段を利用し移動している。
高齢の外来患者が家族に付き添われ階段で地下へ降りた際に、階段の段差に気が付かず転倒し、大腿骨頸部骨折を発症した事例を経験した。
考えられる要因

地下へ降りる階段の最後の1段は踊り場となっており、さらに地下フロアとの間に1段段差があった。手摺りは階段にはあるが、踊り場には構造上設置されていなかった。階段の踏面は木目調で、踊り場の床は白色タイルのため、段差を視認しやすいが、踊り場と地下フロアは同じ白色タイルのため段差に気が付きにくい状況であった。

対策

1.踊り場とフロアの境(フロア側)に黒いマットを敷いた。
2.黒いマットの上(階段から降りたときの正面)に「段差があります注意」の立て看板を設置した。
3.踊り場の縁に茶色の線をひいた。
4.踊り場の両側に観葉植物を置き、階段の延長であることがわかるようにした。

【対策前】
踊り場と地下フロアの段差に気が付きにくい

【対策後】
地下フロアに注意を促す看板を設置し、マットを敷くことで段差を視認できるようにした

資料

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