公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

ログイン
新規会員登録
お問い合わせ

活動成果

物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月29日(火)

事例番号 56

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
ベッド、手すり、掲示板
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
落下物
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

ベッドサイドの掲示板を患者がつかみ破損・落下した。

詳細
患者が自分のベッドの上で壁に掛かっていた掲示板を持って座っていた。話を聴くと山登りをして落ちそうになりつかまった(掲示板)が腐っていたから落ちた。と言う。ベッドから落ちたか聴くも曖昧で詳細を聴くも感情的になり、詳細不明。掲示板は上の留め金を残し外れていた。掲示板には画鋲が刺さっていた。
考えられる要因

使用頻度が低くなった備品の漫然な設置。点検不足。

対策

全病室より撤去した。

資料

PDFダウンロード

※掲載している事例データ全ての2次利用ならびに引用・転載を禁止します。

協議会案内
セミナー
動画
ジャーナル
活動成果
事務手続き