患者は歩行器を利用してトイレから出ようとしたところ、吊り扉の間仕切り板の段差に歩行器の車輪が引っ掛かり、前方に転倒した。患者の後ろには看護師が立っていて、支えようとしたが支えられなかった。患者に大きなけがは発生しなかった。院舎は築26年の経年劣化で床材がへたり、間仕切り板が段差となっているところが散見されていたため硬質のスポンジテープで段差を解消していたが、スポンジ自体も弾力性が低下していた。歩行器の車輪のサイズでは小さな段差でも乗り越えられないことがある。また患者は筋力低下のため歩行器の前方に体重をかけて歩行していたことも転倒しやすかった要因であると思われた。