平行棒を使用した訓練中、患者が体重をかけた際にストッパーが外れ平行棒が下がってしまった。

・経年劣化（贈答品のため製造年不明。使用して数十年は経過している模様）。現在製造されていないタイプのため部品交換は不可能との業者回答。

・臨時で医療安全管理会議を開催。事案発生時の詳細や、平行棒の取扱い方について業者へ確認を行う。　・訓練使用前のセラピストによる安全確認の徹底、周知。　・油圧式平行棒の購入を決定後、速やかに購入。