公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年12月11日(月)

事例番号 857

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
車椅子
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
その他療養上の世話
【主な原因】
B. 物の性能のリスク
発生内容

車椅子からベッドへ移乗する際、車椅子のフットレストで患者の下肢がひっかかり、裂傷を負い17針縫合となった。

詳細
CT検査後、車椅子乗車中の全介助の患者を2人でベッドへ移乗させる際、1人は前から脇に手を入れ支え、もう1名は後ろから自分の足をベッドへかけて患者を持ち上げた。ベッドへ座らせた後、下肢から出血していることに気づいた。18㎝ほど皮膚がめくれ皮膚科へコンサルト。17針縫合となった。
考えられる要因

・フットレストがすべて上がっていなかった。途中までしか上がっていなかった可能性があった。
・ズボンを履いていたが、短く下肢が出ていた。
・フットレストが硬い

対策

移乗時は長ズボンを履かせる。靴下を履かせる。フットレストカバーとして院内すべての車椅子にモコモコくつ下をカバー代用として病院で購入してもらい、かぶせた。

資料

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