14時頃、担当看護師がバイタルサイン測定のために訪室した際、焦げ臭いにおいがしたが、原因わからずそのまま退室する。16時30分のラウンド時カーテンが焦げていることに気がついた。午後から日差しが強くカーテンを閉めていた、床頭台においてあった患者の鏡（凹面鏡付）に日差しが反射し焦げてしまったとおもわれる。