【掲載日】2023年12月11日(月)
事例番号 859
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
廊下、外来待合室
廊下、外来待合室
【関連したもの】
手すり、柵(仕切り)
手すり、柵(仕切り)
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
その他
その他
【主な原因】
A. 患者による使い方・置き方のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
A. 患者による使い方・置き方のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
外来通路の3階吹き抜けの場所で、幼児が柵に身を乗り出していた
外来で他患者対応のため3階を歩いていたところ、地下1階から3階までの吹き抜けで、地下1階まで見降ろせる場所で、透明な仕切り(柵)にある、腰の高さくらいの手すり部分に膝立ちで幼児がよじ登っていた。すでに、体1/3程度が柵から乗り越えている状況であった。さらに、手すりに立ち上がろうとしていたため、急いで駆け寄り、手すりから降ろそうとしたところで、母親が声を出し、それに気づいた子供が自ら降りた。母親は携帯電話を操作しており、子供の様子には気づいてなかった。
景観や防災の関係で、幼児が手すりに登れば、乗り越えられる高さの柵である 3階の廊下で、人通りが少ない場所であった 。
院内で共有し、手すりは撤去できないため、柵を高くする対策となった。