公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年12月11日(月)

事例番号 859

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
廊下、外来待合室
【関連したもの】
手すり、柵(仕切り)
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
その他
【主な原因】
A. 患者による使い方・置き方のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

外来通路の3階吹き抜けの場所で、幼児が柵に身を乗り出していた

詳細
外来で他患者対応のため3階を歩いていたところ、地下1階から3階までの吹き抜けで、地下1階まで見降ろせる場所で、透明な仕切り(柵)にある、腰の高さくらいの手すり部分に膝立ちで幼児がよじ登っていた。すでに、体1/3程度が柵から乗り越えている状況であった。さらに、手すりに立ち上がろうとしていたため、急いで駆け寄り、手すりから降ろそうとしたところで、母親が声を出し、それに気づいた子供が自ら降りた。母親は携帯電話を操作しており、子供の様子には気づいてなかった。
考えられる要因

景観や防災の関係で、幼児が手すりに登れば、乗り越えられる高さの柵である 3階の廊下で、人通りが少ない場所であった 。

対策

院内で共有し、手すりは撤去できないため、柵を高くする対策となった。

資料

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