病室に設備されているトイレ内での転倒

患者は日中転室したためトイレ内のナースコールの位置が変わったことに加え、当該病室のナースコール設置場所は患者が立ち上がらないと押せない状況であった。当該病室はトイレとシャワーが一緒のスペースにありナースコールを中間に配置し使用していた。そのため、排泄後の患者から後ろ手にナースコールが配置されている状況であった。