公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年12月11日(月)

事例番号 866

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
検査室・処置室
【関連したもの】
ロッカー
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

放射線科更衣場でのロッカー転倒

詳細
CT検査時に検査用衣に着替えていただくスペースで、患者の衣服・荷物を入れるための小ロッカーを設置していた。ロッカー前に置いた椅子に座っていた患者が、立ち上がり時にロッカーにつかまったところ、ロッカーが患者側に倒れ掛かった。 ロッカーが軽かったため患者にけがはなかった。
考えられる要因

手荷物と上着程度の荷物が入れられるロッカーで簡単に動かせるものだが、患者が立ち上がり時につかまることは想定されておらず、固定ができていなかった。 空間はカーテンで目隠しできるようになっており、後ろ側はスライドドアであるため、壁への固定はできない。 スペースの問題もあり、場所の変更は難しい。

対策

現在は、応急的にカーテンレールに固定し、転倒は防止できている。

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