事例番号 868

【掲載日】2023年12月11日(月)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
機械浴室

【関連したもの】
ベッド、床、機械浴用ストレッチャー

【精神・意識障害の有無】
無

【発生内容の分類】
転落

【主な原因】
Ｂ. 物の性能のリスクＣ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスクＤ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスクＥ. スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生内容

機械浴のストレッチャーのストッパーの不備

詳細

ベッドから機械浴用ストレッチャーへ移乗する際、ベッドをストレッチャーに横付けし、介助者は向かい合ってスライダーを使って患者をスライドさせる。今回は機械浴の経験が少ない看護師と補助者で担当しており、ストレッチャー側の介助者がストレッチャーに乗って介助を行った。患者をストレッチャー側に引き寄せようとしたとき、円背の強い患者だったため、円背に沿ってスライダーが屈曲し、ベッドに引っ掛かった。そのため、ストレッチャーが動き、ベッドとストレッチャーの間に隙間ができ、スライダーごと患者が床に転落した。右頭部と右膝の打撲を認めた。

考えられる要因

・ストレッチャーのロックが一定方向にしか掛からないものだった(縦方向のみ。横方向には掛からない）。
・使用している機械浴の生産が終了しておりメンテナンス不能である。
・経験が浅いスタッフによる介助が行われており、指導教育が不十分で移乗の手順の遵守ができていなかった。

対策

・機械浴の全介助による移乗は3名以上で実施する(看護手順の遵守）
・移乗時はベッドにもストレッチャーにも乗らない。必ず向かい合ってストレッチャーが動かないようにスライドすること。
・機械浴用のストレッチャーは縦方向にしかロックがかからないことを認識して使用する。
・ベッドとストレッチャーの段差があるときはクッション材を用いて対応する。

資料

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