公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年12月11日(月)

事例番号 869

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
機器
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
医療機器等
【主な原因】
B. 物の性能のリスク
発生内容

24時間持続喀痰吸引中の吸引機が止まったままになっていた

詳細
介助の為、他患者のところに訪室時、貯痰音が聞こえ、確認すると、24時間持続吸引中(メラ)の患者の口から痰があふれているところを発見。吸引チューブは口腔内にあり、吸引機の貯痰バックがいっぱいになったまま止まっていた。
考えられる要因

貯痰バックがいっぱいになった為、交換しようとして機械を止めたまま、交換を忘れてしまった可能性。 吸引圧の設定が適切ではなかった。

対策

業務を途中で寸断しない。
24時間吸引中の場合必ず圧を確認する。
貯痰バックの適切な交換の実施。                     

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