24時間持続喀痰吸引中の吸引機が止まったままになっていた

貯痰バックがいっぱいになった為、交換しようとして機械を止めたまま、交換を忘れてしまった可能性。 吸引圧の設定が適切ではなかった。

業務を途中で寸断しない。
24時間吸引中の場合必ず圧を確認する。
貯痰バックの適切な交換の実施。