公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年12月11日(月)

事例番号 870

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病院の外(敷地内)
【関連したもの】
杖、タイヤ止めブロック
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

駐車場内の車止めにつまずき転倒、頭部打撲および肘頭骨折した

詳細
91才の男性。家族に付き添われ、杖歩行で外来受診した。 帰宅する際、駐車場で車止めブロックにつまずき転倒し右肘、右前頭部打撲し出血した。 救急外来の医師が診察し、右眉尻の挫創・出血あり。右肘部に疼痛あり。 両肘関節XPにて右肘頭骨折が認められた。右眉尻の挫創は、縫合などの外科的処置を行った。 右肘頭骨折については、整形外科医が診察しシーネ固定した。家族へ、今後手術が必要なこともあると説明された。帰宅指示書を用いて説明、帰宅した。その後、当院外来通院し経過をみた。
考えられる要因

立体駐車場内は、中央に歩道がなく、外来通院者は駐車されている車の狭い間を通り抜けており、車止めブロックに気づかず、つまずき転倒した。 立体駐車場1階は、昼間でも薄暗く車止めが見えにくい状況にあった。

対策

立体駐車場の歩道を整備した。駐車スペースを一部減らし、中央に歩道を造り、左右の駐車スペースに入っていけるようにした。 車止めブロックは、蛍光塗料を塗り目立つようにした。

タイヤ止め改善前

タイヤ止め塗装後

改善前(通路なし)

改善後(通路あり)

資料

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