玄関から駐車スペースまで距離があり、車椅子の患者を車まで移動させるために介助者が車椅子を片付けるために患者のもとを離れた。その場で待つよう介助者に言われたが、患者が一人で動き出してしまい転倒した。付近には手すりなどの設置はなかった。