病棟保存インスリン（ヒューマリンR/バイアル）を冷凍庫に保存したため薬剤が凍結した。

冷蔵庫が2段式で上部が冷蔵・下部が冷凍の物（③画像）と、上部が冷凍庫・下部が冷蔵（②画像）の2種類の存在（病棟に薬剤用冷蔵庫は1台設置）。 当該職員は前部署では上部が冷蔵になっている冷蔵庫（③）だった、今回部署異動（2日目）で、上部が冷凍庫・下部が冷蔵（②）であることの認識をしていなかった。 冷蔵庫ドアを開ける際に、冷蔵庫前面に立って開けていない、他者と話しながら腕だけでドア側面に入れている。

院内冷蔵庫一覧作成（タイプ別に画像付けた）。 （このほかにも3段冷蔵庫がある） オリエンテーション時に冷蔵庫を開けて説明する。 冷蔵庫からの出し入れは前面で実施する（今回の画像を使用してドア側からの出し入れを禁止とした）。