事例番号 874

【掲載日】2023年12月11日(月)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
手術室

【関連したもの】
コード

【精神・意識障害の有無】
無

【発生内容の分類】
その他

【主な原因】
Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク

発生内容

サージカルクリッパー充電器からの発火

詳細

手術室においてコンセントの都合もあり、電子カルテワゴンの端にサージカルクリッパーを置いていた。同日12：00のチェックでは問題なく、19：30にラウンドした際に充電池と電子カルテワゴンが焦げていた。火災報知器等はならず、充電池は冷めていた。

考えられる要因

今回発火した物は7年前の物であり、状態から7年前から使用しているとは思えない。 2015年にサンプルとして13台納入、その後メーカーより「外部衝撃により内部基盤が損傷を受けた際に充電時に過電流が流れ発火の危険性があるため自主回収」となった。返品履歴を見ると2015年5台、2016年3台、2017年3台を交換した。しかし何かしらの理由で在庫として残されていた今回のクリッパーから発火した。

対策

サンプル品を含めた物品管理の一元化。自主回収の連絡が来た際の対応

発火当時状況

資料

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