公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 65

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
玄関
【関連したもの】
手すり、その他
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

足の運びの悪い患者、玄関内側の自動ドアのマットにつまずき転倒した。

詳細
・外来へ通院中の患者。歩行中にマットがずれ、歩行バランスを崩し転倒し、下肢の骨折を発症した。
考えられる要因

・足の運びがわるく、マット上を歩行しにくかった。 ・足にひっぱられ、マットが動いた。

対策

・業者に依頼し、マットがずれないように固定できるものに変えた。 ・マットの毛足を短めのものにした。

資料

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