公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年12月11日(月)

事例番号 877

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
歩行器
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
自殺
【主な原因】
A. 患者による使い方・置き方のリスク
発生内容

病室内での縊首自殺によるCPA

詳細
2022年左上顎洞癌と診断され、動注ケモ、放射線治療中の69歳男性。ケモ目的で入院中であった。 看護師が下膳のため訪室した15分後に、リハビリスタッフが訪室した際に、自身のベルトを歩行器に引っ掛け、前傾姿勢で座り込み縊頸しているところを発見した。
考えられる要因

・病気の進行に伴う身体症状などから、予後について不安が強かったが、希望で個室に入っていた。静かな療養生活は送れてはいたが、その分、一人になる時間もあった。
・移動の為に、常に歩行器が室内に置いてあった。

対策
資料

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