【掲載日】2023年12月11日(月)
事例番号 878
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
階段
階段
【関連したもの】
手すり、段差
手すり、段差
【精神・意識障害の有無】
有
有
【発生内容の分類】
転倒
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスクその他
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスクその他
西階段で患者さんが転倒し、術創部から出血した。
2023.8.3(木)9時45分頃、左膝蓋骨骨折の術後である患者さんのリハビリを行う為、理学療法士付き添いのもと、西階段を降りてリハビリテーション室へ向かっていた。その際、患者さんが階段の最後の一段を踏み外し、前方へ転倒。左膝を強打した。 その際、術創部より出血した為、主治医へ報告後に診察。術創部はステリーテープ固定処置施行。 レントゲン検査し再度診察。明らかな骨折は認めないが、術創部の出血が持続している為4ー0ナイロンで縫合した。 術創部からの出血がある為、入院期間が1日延長した。
西階段は、降りる際に最後の一段が高くなっていることと一段分手すりが短くなっている。
2023.8.24(木)の医療安全管理委員会で報告。 総務課が確認し、対応することになった。