公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年12月11日(月)

事例番号 879

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
検査室・処置室
【関連したもの】
機器、踏み台
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
B. 物の性能のリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

骨密度の検査台から降りる際に、患者がふらついて転倒した

詳細
骨密度の検査台は高さ65cmで昇降しないため、足が床に届かない患者の場合は、10cmの高さの平たい踏み台を使用してもらっていた。 検査終了後、患者が検査台から降りようとした際に、踏み台が見えず、ふらついて転倒した。
考えられる要因

・骨密度の検査台が高く、昇降式でもない。
・患者が検査台から降りようとした際に踏み台に気づけなかった(放射線技師が念押ししなかった、検査のため患者は眼鏡をはずしていたことも影響あり)

対策

踏み台を2段式(高さ15cm×幅40cm×奥行30cmと高さ12cm×幅40cm×奥行30cm)に変更した。以前より踏み台が大きくなり目立ち、患者が気づけるようになった。

踏み台

骨密度の検査台

踏み台

資料

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