公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年12月11日(月)

事例番号 881

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
手すり
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
衝突・接触
【主な原因】
A. 患者による使い方・置き方のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

天井と床で固定のベッドサイド設置の縦手すりの外れ

詳細
ベッドサイドの設置していた天井と床で突っ張って固定されている縦手すりを、患者が機嫌を損ねた際に、ベッドより下肢にて蹴った際、外れて倒れそうになった。患者さんなどには直接接触などはなかった。その前にも車いすとの乗り移りの際、使用していたもので、その際は何も問題なかった。
考えられる要因

手すり自体は固定というよりは突っ張り棒のように滑らずに固定されているものであり、同様の状況をシミュレーションし、蹴るなどして試験的に行ったが、患者さんが下肢で蹴ったくらいで外れるようなものではなかったため、突っ張っている手すりの接触部(上下の)のラバー部分の劣化と考えた。実際に、新しいものを取り寄せてみると、ラバー部分の弾力性の劣化は認められた。

対策

院内にあるものを全て新規に交換予定であったため、手すり購入業者に確認したところ、長期利用でもなかなか故障などは考えられないため、上下の滑り止めラバーの交換をすすめられたため、院内使用の全手すりの上下ラバー交換を行った。

天井と床で突っ張って固定されている天井側の写真です。

資料

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