公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年12月11日(月)

事例番号 882

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病院の外(敷地内)
【関連したもの】
スロープ、手すり、段差
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

病院併設コンビニの出入り口にて転倒し脱臼をきたした事例

詳細
両変形性膝関節症、右肩関節周囲炎で当院整形外科受診中患者。普段のADLは、歩行可能も階段昇降には手すりが必要であった。外来受診後、病院玄関から出てコンビニに行く際、階段手前までは手すりがあったが階段に手すりがなく、のぼった際に転倒。右肩関節前方脱臼と診断され徒手整復をおこなった。
考えられる要因

・病院外からコンビニに入る際は、階段の1つの端にしか手すりがなかった。
・構造上、病院外からのアクセスにスロープが建設できない。
・コロナ禍対策で院内からのコンビニへの入り口が封鎖されていた。

対策

・階段のもう1つの端に手すりを設置

対策前

対策前

対策後

資料

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