公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

ログイン
新規会員登録
お問い合わせ

活動成果

物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 76

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転落
【主な原因】
B. 物の性能のリスク
発生内容

自室窓ガラス(床上74cm、奥行き20cmのところに設置している縦158cm×横89cmの大きさの窓)を2枚同時に外し、3階にある自室から2階の屋根の上に飛び降り、窓の外を見たら通路屋根上で右側臥位になっていた。

詳細
非常に体格が良い重度の高度高次脳機能障害で内服薬の調整をしていた患者であった。センサーマットや環境設定を行い、妻の付き添いの協力も得ていた。患者は事故前夜から妻に対して興奮がみられていた。当日、落ち着きのない行動がみられ、妻への暴力の恐れが再び考えられたため、妻を別室へ誘導していた。5分後に行動観察のため訪室したところ、本人の姿はなく、自室の窓がサッシより外れていた。病室窓は開閉ストッパーがかかっていたが、窓枠から窓ガラス戸を2枚一度に外し、飛び降りた。本人は飛び降りたかったのではなく外に出たかったとのことであった。
考えられる要因

施設・設備:窓ガラス戸は全開できないよう、ストッパーを取り付けていたが、2枚同時に持ち上げると外すことができた。

対策

以前より飛び降り事故防止のため、窓枠にはストッパーを付け、12~13cmしか開かないようにしていた。しかし、窓枠のストッパーのみの対応だけでは、サッシから窓ガラス戸を持ち上げると開けることが可能であったため、鍵をビスで留めて窓が開かないようにした。

窓の大きさは縦158cm×横89cm

窓には全開出来ないようにストッパーを取り付けていましたが、自室の窓ガラスを同時に2枚外してしまいました。

資料

PDFダウンロード

※掲載している事例データ全ての2次利用ならびに引用・転載を禁止します。

協議会案内
セミナー
動画
ジャーナル
活動成果
事務手続き