公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 78

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
トイレ
【関連したもの】
手すり
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
A . 患者による使い方・置き方のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

転倒

詳細
病棟の車イストイレでの転倒があった。
考えられる要因

車イストイレにはL字型手すりや可動式手すりを設置していたが、スタッフを呼ぶことをためらった結果、転倒したとのこと。

対策

L字型手すり(紺色)と前方ボードを設置した。また、ナースコールを押さなくても便座から離れることで呼び出し可能な離座センサーを設置した。

資料

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