内服薬の与薬忘れ

ひとつの引き出しに複数名の患者の薬を保管していた。薬袋は順番に並んでいるものの、出し入れの際混同する場合があった。ケースに入りきらない貼付薬は、その都度沢山の薬袋が入っている中から取り出す必要があった。

薬剤専用のカートを全病棟に揃え、１患者にひとつの引き出しを割り当て、患者の面前まで持参し与薬することとした。