事例番号 81

【掲載日】2017年08月24日(木)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
検査室・処置室

【関連したもの】
ベッド

【精神・意識障害の有無】
-

【発生内容の分類】
転倒

【主な原因】
Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク

発生内容

処置、安静解除後、処置台に腰掛け衣服整えている際に転倒

詳細

神経根ブロックを外来で実施。安静解除後、看護師は患者観察を行い離床させた。患者は処置台に腰をかけ衣服を整えていた。看護師は見守りをしていたが、すぐ側の椅子が倒れ大きな音がし患者から目を離したすきに患者がよろけて転倒、骨折。

考えられる要因

・処置ベッドが高く、患者が低身長で足が床に着地できていなかった。　・患者が初めての処置で、注意事項等の説明が十分できていなかった。　・看護師の指導に内容やタイミングが異なった。

対策

処置ベッドの高さを調整。患者説明書の見直し。介助手順書の作成。環境整備。

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