【掲載日】2017年08月24日(木)
事例番号 83
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
病室
病室
【関連したもの】
その他（床頭台）
その他（床頭台）
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
転倒
転倒
【主な原因】
Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
転倒
ベッド周りでの転倒（トイレに行こうとした、ポータブルトイレからベッドへ移動しようとした、床頭台の物をとろうとした等）
また、研修会参加した後では、ベッドの高さ（足関節・膝関節・股関節が全て90度の屈曲になるような高さになっていたか）、夜間の照明の問題、ベッドと椅子の配置などベッド周辺環境にもう少し分析をしたほうが良いことが分かりました。
・患者さんのベッド位置から適切な位置に床頭台を設置する。
・ナースコール使用方法の説明とナースコールの適切な位置を定める。
・ポータブル便器の部屋への設置を中止する。
