脱衣所の床には、滑り止めマットが敷いてあるが、脱いだ衣服を入れる棚の前の床は、車イスや歩行器が出入りしやすいようにマットを敷いていなかった。→自操時に乗り降りしにくいと考えていた。足が濡れていたため滑って転倒した。