公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 90

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
トイレ
【関連したもの】
ドア、構造
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
閉じ込め
【主な原因】
A . 患者による使い方・置き方のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

入院患者の所在がわからなくなり、探した結果、トイレに行かれた後、浴室内におられることが判明した。

詳細
トイレ浴室のトビラがつながっており、トイレに入られた後、浴室の方へドアを開けられ入られた。
考えられる要因

トイレと浴室につながるドアが、だれでも開けられる状況であった。

対策

トイレと浴室につながるドアを、開かないように設定した。

トイレの扉が開かないように、鍵を取り外した
(風呂場側の写真:扉の奥がトイレになります。)

同左の内容:
(トイレ側の写真:扉の奥が風呂場になります。)

資料

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