公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 93

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
廊下
【関連したもの】
点滴スタンド、段差、標識・表記
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

点滴スタンドを押しながら渡り廊下を歩行中に転倒する

詳細
点滴スタンドを押しながら渡り廊下を歩行中に、段差の部分に点滴スタンドの車輪が挟まり転倒し左半身を強打する。左腕の痛み訴えあり。整形外科受診し、左上腕骨骨折と診断される。                                                                                                                            
考えられる要因

段差が激しかった。段差があることの表示がされてなかった。点滴スタンドの車輪が小さかった。点滴スタンドの車輪が4本足であった。渡り廊下の段差により隙間があり、点滴スタンドの車輪が隙間に挟まり転倒してしまった。また、点滴スタンドは車輪4本足で点滴を下げた上体で歩行するのは不安定であった。

対策

施設課から業者へ連絡し段差を少なるよう対応してもらった。段差があることの表示をした。点滴スタンドを5本足で車輪が大きく安定したものに交換した。

資料

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