公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 96

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室、洗面所・浴室
【関連したもの】
段差、ユニットバス
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

トイレから出る際に、ドアの縁につまづいて転倒。顔面を強打して、歯が折れた。

詳細
12時30分頃、自室よりナースコールあり。訪室すると自室のトイレ前の床に座っているところを発見。妻の付き添い中であり、妻よりナースコールあり。歯磨きをした後、卜イレから出ようとした際に出入り口の段差につまずき転倒したとのこと。床で顔面強打し、左中切歯2/3程度と犬歯は折れ、側切歯は抜けていた。出血あったが止っていた。床に両手をついたが疼痛はなし。バイタルサインは著変なし。歯については主治医より後日の歯科紹介依頼指示あり。
考えられる要因

約11cmの出っ張りがあった。(写真1)

対策

風呂のない部屋のトイレの床はフラットで段差がないが、この個室はユニットバス付きの部屋であり、構造上、改造が難しい。
入院時に十分説明する。
足元注意の表示をした。

資料

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