公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 100

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
掲示物のひも
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
落下物
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

絵画が落下して、面会者の頭部に直撃した。

詳細
病室(個室)の壁に飾っていた絵画のひもが切れ、直下に座っていた面会者の頭部に当った。ガラスは割れたが当事者への物理的損傷はなかった。
考えられる要因

・10年前から壁にかけていた。(未点検) ・ひもの素材が弱かった。 ・「落下する」という危険性を感じていなかった。

対策

・定期的な点検(2/年)担当は施設課 ・面会者が座りやすい場所の壁には飾らない(撤去) ・危険性を職員に周知した。

資料

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