患者が8階のデイコーナーの窓を開け、外の通路に出て飛び降りようとした。

8階デイコーナーの換気用窓（縦すべり出し窓：最大23cm開窓）から患者が外の通路へ出て、飛び降りようとした。デイコーナーは中からも施錠できるようになっていたため、患者は施錠し、スタッフが入室できないようにしていた。そのため、ドアのガラスを割り入室、もう一方で非常口（避難経路）からの2つのルートを使用して患者を救出した。

デイコーナーの部屋が施錠できるようになっていたこと。縦すべり窓のすき間が、人が通れる幅まで開口できたこと。

全階のデイコーナーの鍵を取り外した。
全階のデイコーナーの窓の開口幅を17cmになるよう工事を行い、「開放厳禁」の表示をした。
窓の上部にセンサーを取りつけ、開口した場合には防災センターに通知されるようにした。