【掲載日】2017年08月25日(金)
事例番号 109
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
トイレ
トイレ
【関連したもの】
ドア、杖
ドア、杖
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
転倒
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
転倒
72歳女性ADL自立・認知症なし 左脛骨遠位端骨折手術施行。
術後経過より、看護師見守りにて病室内松葉杖歩行の許可がとなっていたが、21時40分頃、松葉杖を使用して、患者のみで病室内のトイレへ行った。
トイレ終了後ドアを閉めようとした際、バランスを崩し転倒。転倒時左手を着いたと本人から確認し、手首の痛みがあったためレントゲン検査を実施したところ、左橈骨遠位端骨折の診断となった。後日、橈骨遠位端骨折の手術の施行に至る経過となった。
? トイレのドアが開き戸であった。ドアを開ける際に、後方へさがるという動作をしなければならない。高齢の患者が後方にさがるという行動は、身体的機能から、リスクを伴う行動ではないか。
? トイレが狭く、松葉杖使用の患者には患側を挙上するための椅子をトイレに入れると、さらに狭くなる状況にあった。
・看護師見守りにて病室内松葉杖歩行の許可について、リハビリスタッフと連携し患者に説明を行う。
病室内に患者用のトイレあり。トイレのドアは開き⼾になっている。
トイレに入る際は、ドアノブを下げて後ろに下がるという動作が必要。