【掲載日】2017年08月24日(木)
事例番号 110
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
エレベーター
エレベーター
【関連したもの】
エレベーター、ドア
エレベーター、ドア
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
転倒
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
エレベーターの開閉時間が短く、1本材歩行の患者がエレベーターに一人で乗ろうとした際に閉じかけたドアに当たり転倒した。
リハビリ室の上の階に入院している患者。リハ室まで近いので一人で杖歩行でエレベーターに乗ろうとして閉まりかけたドアが肩に当たりふらついて尻もちをついた。
調査したところ当該エレベーターは開いてから3秒で閉まる設定になっており、ゆっくり歩いて乗る人にとっては短い(他の棟のエレベーターは6秒設定だった)
エレベーターが開いてから閉じかける時間の設定を3秒から6秒に変更した