トイレ内、長時間放置。

所在確認が不十分で、情報共有が徹底できていなかったが、トイレ内にセンサーがあり、一定時間すぎると室内の電気が消えてしまう状態であったため、使用されていないと思ってしまった。

①トイレ“使用中”“空室”のマグネット板を使用。　②部屋に“行き先板”を置き、検査・リハビリ・売店等の所在を明確にする。トイレ介助中は、その場を離れない事はもちろんですが、患者の所在を引き継ぐ事を徹底した。