公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 116

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
その他(業者の出入口)
【関連したもの】
ドア
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
離院・徘徊
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

入院中の患者が離院した。

詳細
新棟建設中であった。19:30頃、患者は病衣から私服に着替えて、地下1階の業者の出入り口から出て離院した。そして、職員で捜索後、数キロ離れた路上で発見した。
考えられる要因

・業者の出入りする所は21:00施錠で、21:00までは誰でも自由に出入りでき、誰が出入りしたか管理されていなかった。

対策

・業者の出入りする所も含め、病院の建物内へ出入り出来る扉の施錠状態・時間を調べ、把握した。セキュリティ委員会を開催し、施錠について取り決めを行った。 ・時間外出入口以外は、カードロック又は施錠した。(日勤終了後は時間外出入口に警備員が居る。将来は時間外出入口もカードロックとインターホンにする予定である)

資料

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