【掲載日】2017年08月24日(木)
事例番号 116
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
その他(業者の出入口)
その他(業者の出入口)
【関連したもの】
ドア
ドア
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
離院・徘徊
離院・徘徊
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
入院中の患者が離院した。
新棟建設中であった。19:30頃、患者は病衣から私服に着替えて、地下1階の業者の出入り口から出て離院した。そして、職員で捜索後、数キロ離れた路上で発見した。
・業者の出入りする所は21:00施錠で、21:00までは誰でも自由に出入りでき、誰が出入りしたか管理されていなかった。
・業者の出入りする所も含め、病院の建物内へ出入り出来る扉の施錠状態・時間を調べ、把握した。セキュリティ委員会を開催し、施錠について取り決めを行った。 ・時間外出入口以外は、カードロック又は施錠した。(日勤終了後は時間外出入口に警備員が居る。将来は時間外出入口もカードロックとインターホンにする予定である)