公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 118

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
洗面所・浴室
【関連したもの】
浴槽
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
その他
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

椅子浴の途中で、湯温上昇。足し水するも湯温下がらず。

詳細
椅子浴槽内の湯温が44℃となっていた。水を足しても湯温が低下せず、結局シャワー浴に切りかえて対処した。
考えられる要因

1)温度センサーの経年劣化 2)給湯の温度制御システム不良。

対策

・設備の不良箇所の点検。 ・給湯の循環温度を制御する設備の改修工事実施。

資料

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