公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 127

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
エスカレーター
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
A . 患者による使い方・置き方のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

エスカレーター上の転倒。後方に転倒し、後ろに立っていた80代の女性が挫傷した。

詳細
1F~2Fに上がるエスカレーターに乗って間もなく76才♂がふらついて後方へ倒れ、後ろに立っていた80才♀が尻もちをつく形で転倒した。80才♀は左殿部に皮下血腫(+)X-Pで骨折はないことを確認した。
考えられる要因

・♂患者は手すりにつかまらず、左手に折りたたみカサ、右手には杖を持っていた。 ・♂患者は認知症であり、妻が3人ほど後方で付き添っていたが、妻も統合失調症があり、介助可能な状況ではなかった。

対策

外来エスカレーターの上下すべてに対して、「足元にお気をつけ下さい」「手すりにつかまって下さい」というカラーテープを貼った。

資料

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