公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 128

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
その他(薬局)
【関連したもの】
薬剤
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
薬剤
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク E. スタッフが作業する上での環境上のリスク
発生内容

薬品の取り間違い

詳細
ネオアミュー200mlで病棟へ払い出すところをアミパレン200mlで払い出した。病棟で薬剤確認時に発見された。
考えられる要因

ネオアミュー200mlとアミパレン200mlは並んで配置されていたため、取り間違いをした可能性があった。

対策

配置場所の変更をした。

資料

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