【掲載日】2017年08月25日(金)
事例番号 130
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
ベランダ
ベランダ
【関連したもの】
窓
窓
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
離院・徘徊
離院・徘徊
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
セキュリティ
各階、ベランダ通路があり今でも、認知症の患者さんが窓枠(高さ65cm)を乗り越え、ベランダに出てしまったことがある。
夜勤看護師が、オムツ交換に回ったところ、カーテン越しに黒い影が走り抜けるのを見た。慌てて窓から顔を出してベランダを除くと、患者が歩いていた。
消防署に確認しても火災発生の時のために窓は施錠しないでほしいと言われ、逆にベランダがあると非難に有効だと言われた。しかし、施錠しないと、患者がベランダに出てしまう。施錠といっても普通の窓なので簡単に開けられてしまう。自殺予防対策や転落防止のために医療安全として本当は施錠をがっちりしたいが出来ない現状がある。
自殺予防対策のため、転落防止のため、本当は施錠をがっちりしたいところだが、決定的な対策はなく、数年間過ぎている。
家庭の窓と同じ作り
高さ約65cmあるがそこを超えてベランダに出た。
対策として補助錠をつけて番号をしらない職員しか開錠できないようにした。