公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 133

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
トイレ
【関連したもの】
浴槽
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転落
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

個室のユニットバス形式のトイレで、バランスを崩し、捕まるところがなく床に転倒した。

詳細

個室の浴室はユニットバス形式で、深い浴槽とトイレがあり、洗面台がついているが、移動に有効な手すりなどがない。入院患者がトイレを使用後にバランスを崩して浴槽へ転落しそうになった。

考えられる要因

20年以上前のホテルのユニットバス形式で浴槽が深いタイプのため、入浴できる対象者が限定され、また療養環境としての手すりの設置がない。浴槽の蓋が設置されておらず転落の危険がある。

対策

浴槽の蓋を設置した。

風呂釜蓋あり

風呂釜蓋なし

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