【掲載日】2017年08月24日(木)
事例番号 137
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
病室
病室
【関連したもの】
ベッド
ベッド
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
転落
転落
【主な原因】
Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
臥床している患者。褥瘡予防のマット使用中に、ベッドをGupした状態から転落した
患者は自力で寝返りがうてず、褥瘡形成のリスクが高かった。その為、褥瘡予防のベッドマット使用していた。ベッド柵もしていたがGupしたため患者の体が少しずつずれてベッドから転落しているところを発見した。
褥瘡マット使用時にG-upしても有効な高さのあるベッド柵がなかったため転落した。
褥瘡マット使用時はG-up30°までとする。
