消化管出血・貧血にて入院したA氏50歳代男性。糖尿病と精神疾患があり他院に通院中。統合失調症であったようだが、情報提供は無かった。入院後内服中止の指示がありご本人からはコンスタン・グラマリールの内服希望があったもののその都度内服中止の指示であることを説明した。徐々に譫妄が悪化し精神科受診、個室へ移動となった。ベッドは窓際に、病室の出入り口に離床センサーを設置した。看護師が食事を運び、A氏は食べ始めた。その12分後に外来よりA氏が倒れていたと連絡があった。病室を確認した所、消防隊侵入口となっている窓が空いており、防犯カメラにて転落していたことが分かった。