事例番号 141

【掲載日】2017年08月24日(木)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病院

【関連したもの】
非常電源

【精神・意識障害の有無】
無

【発生内容の分類】
その他

【主な原因】
Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク

発生内容

設備

詳細

H27年4月新築移転後、初めての停電発生
発生時刻H27年8月6日13時55分　全館停電発生
医療スタッフは患者安全の確認、停電を伝える。原因確認に設備担当者、事務が対応、同時に停電対応マニュアルに沿って非常用自家発電電源に切り替えるが作動しなかった。14分後に停電復旧し、全患者に病状変化なかった。
電気工事の為に地域電源の停電であった。

考えられる要因

・自院の非常用自家発電設備の自動運転モードがOFFになっていた。
・点検作業者の作業手順がなく、作業確認は業者のみで行われていた。

対策

・定期点検時、自院の設備担当者を立ち合いとする。
・点検マニュアルに自家発電の「自動モード」がONになっているを確認の追加
・患者安全への対策を再確認
・停電の原因を電力会社に確認
・停電が長時間となる事も考え、紙ｶﾙﾃ用紙の部数を確認。
・総務担当者の施設・設備点検業務手順に、自家発電設備記録帳（屋上設置）と非常用自家発電設備取扱書を追加

資料

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