上階から下りてきた時に転倒があった。

・階段の色と床が同じだった為に、段差に気が付きにくかった。　・手すりが最後の広い部分にはなかったので、階段が終わりなのだと感じやすかった。

・一段広い部分の色を一階の床面と違う色にした。・一段広い部分に「段差注意」の注意書きを施した。上記の対策でも転倒が発生してしまった。・手すりを延長して、一段広い部分の端まで追加工事を行った（対策初期に行いたかったが、工事の騒音などが発生し、患者への影響があるとのことで、実施するまでに期間を要してしまった。）