公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 145

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
エレベーター
【関連したもの】
エレベーター
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
落下物
【主な原因】
B. 物の性能のリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

ものの落下

詳細

耳鼻科の内視鏡と検査道具一式を乗せたカートを外来から病棟へ搬送していた。エレベーターを降りる際に、カートの車輪がエレベーターと床の間の隙間に挟まり、記録用のDVDレコーダーのリモコンをエレベーターと床の隙間に落としてしまった。エレベーターを15分間停止して取り出すこととなり、落下したリモコンが故障し検査の録画ができず、検査に支障が出てしまった。

考えられる要因

物品が落下する危険性を十分に予測できていなかった。

対策

今後は落下する可能性があるものについては不用意に置いたまま運ばず、別のかごや袋に入れて搬送する。
以前も採血検体や伝票類を落下させてこともあり、エレベーター保守会社へスポンジ・ゴムなど取付による隙間対策を依頼。

資料

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