病棟（後つけ）から出た所が傾斜になっている為、車イスのストッパーを自分で外した患者が自走始め、止まれなくなり、前の車イス自走車に衝突された。

療養病棟で入り口にどあがあり、集団レクの為に病棟からの移動を集団的に行っていた。傾斜にかかる前に車イスをストップさせていたが、患者の思いが先行し、ストッパーを外し前に出た所、加速がつき前の車イスに衝突された。介助者とそれぞれ介助の必要な方に付き添っていた為静止できず。

病棟の構造⇒30cmの段差ができる為に11ｃｍの傾斜を1/18（専門用語のようです）で整備されている。

・注意喚起 ・傾斜11ｃｍの間に平坦な部分がある ・抵抗のある床素材を利用している ・ドアを付ける事で直接傾斜にかからないようにしている