患者が窓を開け、ベランダに出てしまった。

築30年の施設であり、窓は全開にするとベランダに出られる状況であった。ベランダは、避難経路として設計されている。自殺企図で入院された場合に限り、病室の窓に開閉制限の対応をしていた。

窓の開閉制限（片側のみ全開15㎝、両側は7.5㎝）別紙、速報を参照して下さい。近隣施設のGRMと事例を共有し、他施設と情報交換した。